| Het onderscheid dat voor mij van groot belang is tussen restitutie en natura-polis is hoe omgegaan wordt met niet-gecontracteerde zorg. In de glimmende one-liners beloven ze allemaal vrije behandelaars-keuze maar ik kijk liever even naar de kleine lettertjes. Zo ontdekte ik bijv. dat de natura-polis van VGZ de niet-gecontracteerde zorg meestal voor 80% van WTG (wet tarieven gezondheidszorg) vergoedt. Gisteren kreeg ik het aanbod van mijn huidige verzekeraar OHRA die zegt een restitutiepolis aan te bieden. Gezien wat ik op dit forum gelezen heb klinkt dat goed. Wat blijkt bij het lezen van de polisvoorwaarden: ter beoordeling van de medisch adviseur (van OHRA welteverstaan) gelden er gemaximeerde tarieven, bijv fysiotherapie soms e22,50, en soms andere tarieven die niet in de polis staan. Of: Ziekenhuis/medisch specialistische zorg is gemaximeerd op een niet in de polis vastgelegd bedrag...... en dan ook nog met allerlei mitsen / gemaar en beoordelingen van OHRA....echt ik vind dit gewoon misleiding. Dit is helemaal geen zuivere restitutiepolis. Een zuivere restitutie-polis vergoedt gewoon altijd 100% WTG. Ook in het buitenland. En niet eerst "bij voorkeur" gecontracteerde zorg proberen. Zo op het eerste oog lijkt bijv. avero dit wel gewoon netjes te doen. Waarom ben ik deze (belangrijke !!) informatie op al die geweldige vergelijkings-sites niet tegen gekomen ?? Misschien is het een idee om dat hier in dit forum met z'n allen wel duidelijk te krijgen, welke maatschappijen "zuivere" restitutie-polissen aanbieden. Wel altijd ook zelf de kleine lettertjes lezen natuurlijk. |
| Misschien is het een idee om dat hier in dit forum met z'n allen wel duidelijk te krijgen, welke maatschappijen "zuivere" restitutie-polissen aanbieden. Clipper op het MAX-forum heeft voor dit weekend een dergelijk overzicht toegezegd. Zodra dat er is zal ik het ook hier wel posten. Over OHRA heeft hij al wat losgelaten, dat grotendeels overeen komt met wat jij ook al gevonden hebt: Ohra biedt ook een restitutiepolis, maar daar zijn drie aantekeningen bij op zijn plaats: a. Ohra hanteert in veel gevallen (o.a. bij specialistische hulp) een wat vage vergoedingsmaatstaf wanneer het gaat om niet gecontracteerde zorg: "Uw vergoeding wordt dan gemaximeerd" Vervolgens wordt verwezen naar de website of een telefoonnummer. Uiteraard kan men dar alle kanten nog mee op, hoewel OHRA op dit moment (telefonisch) aangeeft dat dan het WTG tarief wordt gehanteerd. b. Ohra gebruikt in haar algemene voorwaarden een veel ruimer en feitelijk onwettig geformuleerd toestemmingsvereiste dan volgens EU-rechtspraak mag. Nogmaals: dat toestemmingsvereiste mag alleen worden gehanteerd in het geval van een ziekenhuisopname in een andere EU-lidstaat, en niet bij andere zorgverleners. b. Ingevolge wet en regelgeving rond de ZVW mag een verzekeraar een verzekering eerst beeindigen na 4 maanden van "wanbetaling". OHRA hanteert een (onwettige) eigen regeling van "schorsing van de verzekering 14 dagen na aanmaning". Het is de combinatie van artikel 12.12 en artikel 8.4. In 8.4 geeft OHRA aan wat de vergoedingsmaatstaf is: in geval OHRA contracten heeft met zorgverleners (uiteraard: alleen met zorgverleners in NL) krijg je niet meer vergoed dan dat contractstarief. Dus ook als je naar een niet-gecontracteerd zorgverlener gaat, die jou het marktconforme tarief in rekening brengt, zegt OHRA: wij hanteren het contractstarief want voor dat soort van hulp hebben wij contracten. Het WTG of marktconform tarief wordt eerst vergoed als zij geen contracten hebben voor het soort van zorg dat je zoekt. Door die beperking in de restitutiepolis aan te brengen, en tevens geen contracten in het buitenland aan te gaan, is sprake van en verboden gedraging in de zin van het EU-recht, omdat OHRA daarmee de patient die hulp zoekt afhoudt van buitenlandse specialisten of leveranciers van hulpmiddelen of medicatie, dat althans bemoeilijkt. Je hebt dus in zoverre gelijk dat het toestemmingvereiste – buiten het in artikel 12.2 genoemde toestemmingsvereiste in geval van een opname – niet letterlijk zo is genoemd, maar het effect dat door deze verboden gedraging wordt bewerkstelligd, als gevolg van de verwijzing naar artikel 8.4 in de eerste zin van artikel 12.2, maken dat je alleen nog maar een volledige WTG-vergoeding kunt bewerkstelligen door vooraf toestemming te vragen voor juist al die andere zorgelementen als een opname. |
| In dit verband is de polis van DSW interessant. De polis wordt natura genoemd, maar DSW stelt dat alle DSW-verzekerden vrij kunnen kiezen naar welk ziekenhuis en welke arts, tandarts, fysiotherapeut of andere zorgverlener zij gaan. In de polis staat (artikel 6, lid 4): "Indien de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting tijdig kan worden verleend door een door de verzekeraar gecontracteerde zorgverlener en de verzekerde zich desalniettemin wendt tot een niet-gecontracteerde zorgverlener of instelling binnen Nederland worden de kosten daarvan vergoed tegen het op dat moment op basis van de WTG vastgestelde maximum-tarief." In artikel 27, lid 1 staat iets soortgelijks over hulp buiten Nederland. Dus het lijkt m.i. ook een restitutiepolis. De basispremie van DSW is laag: 87,50 en ze bieden een tamelijk complete AV-Top voor 21,95 (inclusief tandarts). Misschien de moeite van het overwegen waard. Anneke |
| Ik ben het met je eens, Anneke. De DSW polis lijkt een restitutiepolis met een groot deel gemak van een natura polis, plus je betaalt maximaal aan aanvullende verzekeringen 21,95 inclusief de tandarts, waarvoor je alleen al vaak hetzelfde bedrag kwijt bent bij de concurrentie. |
| Vorige discussie | Vandaag | Week | Maand | © Zorgwet.info |